Inscription mercredi Broye

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Merci de votre compréhension.

Informations générales

Ne pas remplir un nouveau dossier, merci de contacter directement le pole d'Etang sur Arroux au 0385823814 ou pole.etang@grandautunoismorvan.fr

La confirmation d'inscription sera envoyée à cette adresse. Merci d'en vérifier l'exactitude.

Renseignements médicaux/sanitaires

En cas de situation de handicap, précisez les difficultés pouvant limiter l'activité de l'enfant.

Port de lunettes, prothèses auditives, dentaires … ou autres informations à porter à notre connaissance.

Si oui, merci de contacter la Direction Education Jeunesse (03 85 86 80 46) pour l'accueil de votre enfant dans l'un de nos services. Si votre enfant souffre d'allergie alimentaire, en l'absence d'un PAI, aucun menu de substitution ne lui sera fourni.

VACCINATION

Si votre enfant est né après le 31/12/2017, merci d'indiquer 0 dans cette case et vous reporter à la rubrique ci-dessous.

Si votre enfant est né avant le 1er janvier 2018, indiquez 0 dans cette case.

Si votre enfant est né avant le 1er janvier 2018, indiquez 0 dans cette case.

Si votre enfant est né avant le 1er janvier 2018, indiquez 0 dans cette case.

Si votre enfant est né avant le 1er janvier 2018, indiquez 0 dans cette case.

Informations sur le représentant légal 1
Informations sur le représentant légal 2

Merci d'indiquer l'adresse complète : rue + code postal + commune

Informations sur le famille d'accueil (le cas échéant)
Facturation

En l'absence de justificatif CAF ou MSA en cours de validité, le tarif le plus élevé sera appliqué.

Pour un traitement plus efficace de votre situation, nous autorisez-vous à consulter votre dossier sur le site internet de la CAF de Saône et Loire.

Indiquez ici votre numéro d'allocataire MSA

Autorisations parentales

Indiquez NOM/Prénom , Téléphone portable, Téléphone domicile

Indiquez NOM/Prénom , Téléphone portable, Téléphone domicile

Les images (photo ou vidéo) de votre enfant (au sein d'un groupe) pourront être utilisées sur les supports de communication du Grand Autunois Morvan (brochures, affiches, site internet, facebook, presse).

Acceptez-vous que votre adresse mail soit utilisée par le Grand Autunois Morvan pour communiquer avec vous.

PIÈCES À FOURNIR (NE PAS DÉPASSER 10 MO SUR LA TOTALITÉ DES JUSTIFICATIFS)

Votre enfant doit être obligatoirement assuré en responsabilité civile pour les activités périscolaires.

mentionnant le quotient familial en cours

Choix des dates

Si vous avez choisi le service navette, merci de préciser l'arrêt : La Tagnière – auberge / La Chapelle sous Uchon – mairie / Mesvres – salle Terrade

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Conformément au Règlement Général sur la Protection des Données Personnelles, en soumettant ce formulaire, vous acceptez que le Grand Autunois Morvan mémorise et utilise vos données personnelles collectées dans ce formulaire dans le cadre de l'exécution du service pour lequel vous vous êtes inscrit. 
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